Jl. Dr. Setiabudhi No. 229, Isola, Kec. Sukasari, Kota Bandung, Jawa Barat - 40154

+6285721352135

Pendaftaran Siswa Baru

Isi formulir di bawah ini untuk mendaftarkan putra/putri Anda

Data Anak

Nama Lengkap *

Nama Panggilan *

Jenis Kelamin *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Agama *

Program yang Dipilih *

Alamat *

Anak Ke

Jumlah Saudara

Tinggi Badan (cm)

Berat Badan (kg)

Golongan Darah

Penyakit yang Pernah Diderita

Alergi

Data Orang Tua

Ayah

Nama Ayah *

Pekerjaan Ayah *

Pendidikan Ayah *

No. HP Ayah *

Ibu

Nama Ibu *

Pekerjaan Ibu *

Pendidikan Ibu *

No. HP Ibu *

Alamat Orang Tua *

Data Wali (Opsional)

Nama Wali

Hubungan dengan Anak

No. HP Wali

* Wajib diisi